프로그램 참가신청서 및 정보제공동의서

순번	이름	생년월일	연락처	주소
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1) 수집·이용 목적

(1) 가족을 위한 서비스 및 프로그램 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 필수정보 수집항목

성명, 생년월일, 가족관계, 주소, 연락처 등

3) 보유·이용 기간

(1) 문서관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 제3자 정보제공 동의

(1) 제공받는 자 – 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 건강가정지원센터 및 다문화가족지원센터, 상해보험관련 기관

(2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

(3) 수집 항목 – 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계 등

(4) 제공받는 자의 보유∙이용 기간 – 준영구

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

20     년     월     일

이름 :               (서명)

당진시건강가정지원센터 귀하