개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

본 기관은 개인정보보호법에 의거하여 개인정보처리자가 준수하여야 할 법령 규정을 준수하며, 관련 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 이에 사회복지현장실습 신청시에 필요한 개인정보를 수집 적용 및 제3자 제공 동의 사항을 안내드리고 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 전화번호, E-mail, 소속대학 및 학과, 학번	사회복지현장실습 관련 서비스 제공 및 관리	- 실습미참여자: 서류심사 후 파기 - 실습참여자: 5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시습 참여 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보(필수사항) 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인영상정보 수집․이용 내역(필수사항)

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
정보 주체의 사진, 영상	사회복지현장실습 관련 홍보 및 자료 보관	촬영 다음해 부터 3년(문서관리규정에 의함)

※ 위의 개인영상정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 실습 참여및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제15조에 따라 개인영상정보 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는자	제공목적	제공정보항목	보유 및 이용 기간
⦁보건복지부, 한국사회복지사협회 등	⦁개인식별 및 실습 참여 이력, 홍보	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 소속대학 및 학과, 학번	5년

※ 위의 개인정보 제3자 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부 시 실습 참여 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보보호법 제17조에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

귀하는 김해시가족센터 프로그램 안내/홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

(동의 거부시 실습 참여관련 안내문 및 휴대전화 문자메세지 안내 등의 서비스 이용이 불가능함을 알려드립니다.)

□ 동의함   □ 동의하지 않음

작 성 일	2022. . .	신 청 자	(서명)