붙 임

제출 서류 ※ 지원자별 해당 붙임 서류와 함께 작성하여 제출

자기소개서

성 명		생년월일
소 속		학년/반
자기 소개
지원 동기
관심 분야
활동 계획

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

「2022년 서울특별시 꿈나무정책참여단」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 「2022년 서울특별시 꿈나무정책참여단」 운영

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일,

활동(사진, 동영상제작물, 음성녹음 파일 등) 홍보 콘텐츠

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 3년까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적 : 「2022년 서울특별시 꿈나무정책참여단」 운영

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 활동(사진, 동영상제작물, 음성녹음 파일 등) 홍보 콘텐츠

③ 위탁대상 기관 : 서울시·자치구 가족센터

④ 보유 및 이용 기간 : 수집일로부터 3년까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

활동참여 신청자의 법적대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의 거부 시 구정참여단 프로그램 특성상 해당 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 수집자(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2022.     .     .

신청인 이름 :               (인)

법정대리인(보호자) 이름 :               (인)

※ 개인정보보호법 제3장에 의거 만14세 미만일 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2022년 꿈나무정책참여단 신청

활 동 희 망 센 터
□ 강동구 가족센터					□ 강서구 가족센터						□ 동작구 가족센터					□ 서울중구 가족센터
□ 서초구 가족센터						□ 성북구 가족센터								□ 은평구 가족센터
개 인 정 보
성 명									생년월일 (성별)				(남, 여)
본인 연락처		000-0000-0000							보호자 연락처				000-0000-0000(관계: )
소 속 (학교, 단체명)									학년 (2022년 기준)
주 소		(우편번호) 주 소							메일주소
활 동 경 력 ※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
기 간			소 속					내 용									비고
관 심 분 야 (관심하는 분야 최대 2개 선택)
참여	존중			건강			안전			역량		여가			보호			돌봄
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2022년 서울특별시 꿈나무정책참여단에 지원합니다. 2022년 월 일 신청자